必要項目入力下さい ◎氏名 ◎H24年度会員区分 正会員(陸連登録有) 準会員(陸連登録無) ◎年会費納入方法 ※正会員3,000円、準会員1,000円 持参・手渡し お選び下さい 出村迄 なみさん迄 振込み・現金書留 ※振込先、郵送先は直接メールします。
※以降は、変更ある方のみ入力下さい。 新規加入の人はすべて入力下さい。 ◎フリガナ ◎住所 〒 ◎生年月日 西暦年月日生 ◎出身高校都道府県 お選び下さい 石川県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 ◎電話番号 ◎Eメール ※携帯メールでの登録の場合は、ドメイン受信設定を@hirod.comで登録して下さい。
◎活動に関しての希望・要望