必要項目入力下さい
◎氏名

◎H24年度会員区分
正会員(陸連登録有)
準会員(陸連登録無)
◎年会費納入方法
※正会員3,000円、準会員1,000円
持参・手渡し
振込み・現金書留
※振込先、郵送先は直接メールします。

※以降は、変更ある方のみ入力下さい。
新規加入の人はすべて入力下さい。
◎フリガナ

◎住所


◎生年月日
西暦日生
◎出身高校都道府県

◎電話番号

◎Eメール

※携帯メールでの登録の場合は、ドメイン受信設定を@hirod.comで登録
して下さい。

◎活動に関しての希望・要望